FAQ's - Pain Relief in Labour - Polish
Lagodzenie bólów podczas porodu – czesto zadawane pytania

Co bede czuc podczas porodu?

 W czasie ciazy miesnie macicy moga sie co jakis czas napinac. Sa to tzw. skurcze przepowiadajace lub skurcze Braxtona-Hicksa. Gdy rozpocznie sie wlasciwa akcja porodowa, skurcze te staja sie regularne i znacznie silniejsze.

Napinaniu sie miesni podczas skurczów moze towarzyszyc ból przypominajacy bóle menstruacyjne, przybierajacy zwykle na sile w miare postepowania akcji porodowej. Bóle porodowe to kwestia indywidualna i kazda kobieta odczuwa je w inny sposób.

Zazwyczaj pierwszy poród jest najdluzszy.

Jezeli do wywolania (sprowokowania) lub przyspieszenia akcji porodowej uzyte zostana leki, skurcze moga byc bardziej bolesne.

Wiekszosc kobiet stosuje szereg metod pomagajacych poradzic sobie z bólami porodowymi1. Bardzo pomocne jest elastyczne i otwarte podejscie.

1. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. 2007 RCOG Press, London

Jak przygotowac sie do porodu?

W przygotowaniu do porodu pomagaja zajecia w ramach szkoly rodzenia (antenatal parenting classes). Zajecia te prowadzone sa przez polozne i organizacje zajmujace sie oferowaniem wsparcia w opiece nad dzieckiem i w przygotowaniu sie do porodu. Zajecia pomagaja zrozumiec, co dzieje sie w trakcie porodu, co czesto pomaga zmniejszyc odczuwany niepokój.

Podczas zajec w szkole rodzenia polozna udziela informacji o opcjach lagodzenia bólu dostepnych dla rodzacych. Osoby pragnace uzyskac bardziej szczególowe informacje na temat znieczulenia zewnatrzoponowego (epidural – podawanego w formie zastrzyku w plecy i znieczulajacego dolna polowe ciala) polozna moze umówic na rozmowe z anestezjologiem. O dostepnych opcjach lagodzenia bólu warto porozmawiac z polozna nawet w przypadku braku mozliwosci uczestniczenia w szkole rodzenia. Kwestie te mozna nastepnie omówic z polozna przyjmujaca poród.
Na to, jak bolesnie odczuwa sie poród wplyw moze miec miejsce, w którym poród sie odbywa. Kobiety dobrze czujace sie w miejscu, w którym beda rodzic, sa bardziej odprezone i na mysl o nadchodzacym porodzie odczuwaja mniejszy niepokój2. Z tego powodu niektóre kobiety wybieraja poród w domu, inne natomiast pewniej czuja sie w szpitalu lub osrodku porodowym (birth centre), wiedzac, ze maja tam do dyspozycji specjalistyczna pomoc i opieke. Wiele szpitali stara sie, by sale porodowe wygladaly przytulnie i zacheca przyszlych rodziców do przyniesienia ze soba ulubionej muzyki, przy której rodzaca bedzie czula sie spokojniejsza.

Jezeli poród ma odbyc sie w szpitalu lub osrodku porodowym, pomocne moze byc wczesniejsze sprawdzenie, jakie udogodnienia sa w nim dostepne.

Pomocna podczas porodu moze byc obecnosc osoby towarzyszacej3. Wybranej osobie towarzyszacej nalezy wyjasnic swoje obawy i zyczenia, aby w trakcie porodu mogla pomóc rodzacej skupic sie na tych potrzebach i oczekiwaniach.

2. Waldenstrom U, Nilsson CA. Experience of childbirth in birth center care. A randomised controlled study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1994; 73: 547-554.

3. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, wyd. 3. Nr artykulu: CD003766. Data wydania: 10.1002/14651858.CD003766.

Jakie proste sposoby moglabym wykorzystac, aby latwiej zniesc ból podczas skurczów?

• Spokojny oddech moze zwiekszyc ilosc dostarczanego do miesni tlenu i w konsekwencji zlagodzic intensywnosc odczuwanego bólu. Koncentrowanie sie na oddechu moze równiez odwrócic od bólu uwage.
• Odprezenie sie podczas odczuwania bólu nie jest latwe, dlatego warto cwiczyc te umiejetnosc przed porodem. Istnieje wiele róznych sposobów na nauczenie sie technik relaksacyjnych.
• Duza ulge i pokrzepienie podczas porodu moze przyniesc masaz.

W czym moze pomóc korzystanie w czasie porodu z wanny porodowej?

Badania wykazaly, ze kobiety rodzace w wodzie mniej intensywnie odczuwaja bóle porodowe i ze nizsze jest wtedy prawdopodobienstwo koniecznosci skorzystania przez nie ze znieczulenia zewnatrzoponowego celem zlagodzenia bólu4. Istnieja pewne obawy, ze zbyt ciepla woda moze sprawic, ze dziecko bedzie podczas porodu wykazywac oznaki dystresu (stanu zagrozenia), ale badania pokazuja, ze poród w wodzie nie stwarza dla matki ani dla dziecka zagrozenia wiekszego niz poród poza woda. Jezeli poród bedzie odbywac sie w wodzie, polozna nadal bedzie czuwac nad jego prawidlowym przebiegiem i monitorowac stan dziecka.
Wiele oddzialów porodowych jest wyposazonych w wanny porodowe, ale nie zawsze sa one dostepne. Warto zapytac swojej poloznej, czy w danym szpitalu jest wanna porodowa i czy nie istnieja w danym przypadku zadne przeciwwskazania do skorzystania z niej.

4. Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, wyd. 2. [DOI:10.1002/14651858.CD000111.pub3]

Jakie (nieopierajace sie na srodkach farmakologicznych) metody znieczulania dostepne sa w ramach medycyny komplementarnej i w jaki sposób moga one mi pomóc?

Wyniki niektórych badan wykazaly, ze terapie komplementarne pomagaja kobietom poprzez dawanie im poczucia kontroli nad akcja porodowa, dzieki czemu do zlagodzenia bólu potrzebuja one mniejszej ilosci srodków farmakologicznych5. Rozwazajac mozliwosc skorzystania z medycyny komplementarnej, nalezy jednak koniecznie zasiegnac porady specjalisty w tym zakresie. Bardzo niewiele oddzialów polozniczych swiadczy tego rodzaju uslugi w ramach panstwowej sluzby zdrowia, dlatego odpowiednio wykwalifikowanego terapeute nalezy znalezc przed porodem.

• Aromaterapia polega na stosowaniu skoncentrowanych olejków eterycznych celem zmniejszenia odczuwanego strachu, poprawienia ogólnego samopoczucia i dodania sobie otuchy i odwagi.
• Refleksologia opiera sie na zalozeniu, ze pewne punkty na dloniach i stopach zwiazane sa z punktami w innych czesciach ciala. Nie wiemy, na jakiej zasadzie dziala ten proces, ale mechanizm ten moze byc zblizony do sposobu dzialania akupunktury (zob. ponizej). Refleksolog masuje zazwyczaj te punkty na stopach i dloniach, które odpowiadaja czesciom ciala kobiety, w których odczuwa ona ból podczas porodu.
• Hipnoza moze pomóc w odwróceniu uwagi rodzacej od odczuwanego przez nia bólu. Istnieje mozliwosc zastosowania autohipnozy (której mozna nauczyc sie wczesniej) – konieczne jest wtedy wycwiczenie tej umiejetnosci przed porodem. Druga mozliwosc to obecnosc hipnoterapeuty podczas porodu.
• Akupunktura polega na nakluwaniu iglami okreslonych punktów na ciele celem zmniejszenia bólu. Terapeuta musi w tym przypadku byc obecny podczas porodu.

Inne terapie obejmuja homeopatie (wykorzystywanie do zmniejszenia bólu bardzo rozcienczonych substancji) oraz srodki ziolowe.

5. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, wyd. 4. Nr artykulu: CD003521. Data wydania: 10.1002/14651858.CD003521.pub2.

Czym jest TENS (przezskórna elektryczna stymulacja wlókien nerwowych)?

• Podczas przezskórnej elektrycznej stymulacji wlókien nerwowych (transcutaneous electrical nerve stimulation, w skrócie TENS) przez cztery plaskie elektrody przymocowane do pleców rodzacej przeplywaja lagodne impulsy elektryczne, co wywoluje uczucie mrowienia. Rodzaca moze sama regulowac sile natezenia impulsów.
• Metoda TENS jest czasem pomocna w poczatkowej fazie porodu, szczególnie do zmniejszenia bólu w plecach. Wynajecie aparatu do TENS oznacza, ze stosowanie tej metody mozna rozpoczac juz w domu. W niektórych szpitalach istnieje mozliwosc wypozyczenia aparatu szpitalnego.
• Nie ma znanych dowodów, które wskazywalyby na to, ze przezskórna elektryczna stymulacja wlókien nerwowych ma szkodliwy wplyw na dziecko.
• Choc odczuwany ból mozna kontrolowac wylacznie za pomoca TENS, bardziej prawdopodobne jest, ze w pózniejszej fazie porodu konieczne bedzie zastosowanie równiez jakiejs innej metody lagodzenia bólu.

Co to jest Entonox® („gas and air”) i jak go stosowac?

Entonox® to mieszanina gazów, skladajaca sie w 50% z podtlenku azotu, a w 50% z tlenu. W jezyku angielskim srodek ten jest czasem okreslany jako „gas and air”.

• Entonox® wdycha sie przez maske lub ustnik.
• Taka forma znieczulenia jest prosta w uzyciu, a srodek zaczyna dzialac szybko i przestaje dzialac w ciagu kilku minut.
• Gaz ten moze czasem wywolywac krótkotrwale zawroty glowy lub nudnosci.
• Srodek nie ma szkodliwego wplywu na dziecko i zapewnia organizmowi matki dodatkowa ilosc tlenu, co moze byc korzystne i dla niej, i dla dziecka.
• Entonox® nie eliminuje bólu calkowicie, ale moze pomóc w jego zlagodzeniu.
• Srodek ten mozna stosowac w dowolnym momencie porodu.

Rodzaca moze regulowac ilosc wdychanego srodka, ale najlepsze efekty daje jego wdychanie we wlasciwym momencie. Wdychanie Entonoxu® nalezy rozpoczac przy pierwszych oznakach nadchodzacego skurczu, aby pelne efekty jego dzialania zbiegly sie w czasie z momentem odczuwania najsilniejszego bólu. Srodka nie nalezy natomiast wdychac pomiedzy skurczami ani przez zbyt dlugi okres czasu, poniewaz moze on powodowac zawroty glowy i uczucie mrowienia. W niektórych szpitalach do Entonoxu® moga byc dodawane inne substancje celem zwiekszenia jego skutecznosci, ale substancje te moga wywolywac u rodzacej sennosc.

Czym sa opioidy (morfina/ petydyna/ diamorfina itp.)?

Opioidy to srodki przeciwbólowe. Wszystkie srodki z tej grupy maja zblizony sposób dzialania. Do opioidów stosowanych powszechnie na oddzialach polozniczych naleza m.in. morfina, petydyna i diamorfina (coraz czesciej stosowana w Wielkiej Brytanii)7. Badania wykazaly, ze kobiety, które otrzymaly diamorfine w postaci zastrzyku domiesniowego, sa zadowolone z otrzymanego znieczulenia czesciej niz kobiety, które otrzymaly petydyne8.
Inne opioidy to np. meptazinol, fentanyl i remifentanyl.

• Opioidy podaje zazwyczaj polozna, wykonujac zastrzyk do jednego z duzych miesni na rece lub nodze pacjentki.
• Stopien lagodzenia bólu przy zastosowaniu tej metody jest czesto ograniczony. Srodek zaczyna dzialac po ok. pól godzinie, a jego efekty utrzymuja sie przez kilka godzin.
• Opioidy sa mniej skuteczne w usmierzaniu bólów porodowych niz Entonox®.
• Choc skutecznosc opioidów w lagodzeniu bólu moze byc ograniczona, niektóre kobiety twierdza, ze srodki te sprawiaja, ze czuja sie spokojniejsze i mniej obawiaja sie bólu6.
• Inne kobiety sa rozczarowane dzialaniem przeciwbólowym opioidów i twierdza, ze czuly po nich, ze maja mniejsza kontrole nad przebiegiem porodu.

6. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. British Journal of Obstetrics and Gynaecology
1996;103:968-972.

7. Tuckey JP1, Prout RE, Wee MY Prescribing intramuscular opioids for labour analgesia in consultant-led maternity units: a survey of UK practice. Int J Obstet Anesth. 2008 Jan;17(1):3-8. Epub 2007 Nov 5.
8. Wee MYK, Tuckley JP, Thomas P, Bernard S and Jackson D. The IDvIP trial: A two centre double blind randomised controlled trial comparing i.m. diamorphine and i.m. pethidine for labour. International Journal of Obstetric Anaesthesia. 2012;21(S1) S15.

Jakie sa skutki uboczne opioidów (morfiny/diamorfiny/petydyny)?

• Srodki tego rodzaju moga powodowac sennosc.
• Opioidy moga wywolywac mdlosci, choc zazwyczaj podawane sa leki przeciw nudnosciom, aby temu zapobiec.
• Leki te opózniaja opróznianie zoladka, co moze stanowic problem w razie koniecznosci podania znieczulenia ogólnego.
• Srodki te moga spowalniac oddychanie. Jezeli do tego dojdzie, rodzacej moze zostac podany przez maske oddechowa tlen i monitorowany moze byc poziom tlenu w organizmie.
• Opioidy moga opóznic moment zaczerpniecia przez dziecko pierwszego oddechu, ale mozna mu w tym pomóc poprzez podanie zastrzyku.
• Leki te moga sprawic, ze dziecko bedzie senne, co moze oznaczac, ze nie bedzie ono pobierac pokarmu tak dobrze, jak czynia to noworodki, których matki nie otrzymaly tego rodzaju znieczulenia (szczególnie, jezeli matce podana zostala petydyna).
• Jezeli opioidy podane zostana tuz przed urodzeniem sie dziecka, ich wplyw na nie jest bardzo maly.

Czym jest samodzielne kontrolowane znieczulenie dozylne (patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)?

Opioidy moga byc podawane równiez bezposrednio dozylnie (co zapewnia ich szybsze dzialanie) za pomoca specjalnej pompy umozliwiajacej pacjentce samodzielna kontrole dawki poprzez naciskanie specjalnego przycisku. PCIA oferowane jest w niektórych szpitalach pacjentkom, u których zastosowanie znieczulenia zewnatrzoponowego (epidural – zastrzyk w plecy celem znieczulenia dolnej polowy ciala) nie jest mozliwe i pacjentkom, które takiego znieczulenia nie chca.

PCIA umozliwia rodzacej aplikowanie niewielkich dawek opioidów wtedy, gdy odczuwa taka potrzebe. Rodzaca ma kontrole nad wielkoscia przyjmowanej dawki. Ze wzgledów bezpieczenstwa pompa ogranicza szybkosc podawania opioidu, niemniej jezeli PCIA stosowane jest przez dlugi okres czasu, niektóre opioidy moga gromadzic sie w organizmie, co moze prowadzic do nasilenia skutków ubocznych odczuwanych przez matke i dziecko.

W niektórych oddzialach polozniczych w ramach PCIA podawany jest opioid o nazwie remifentanyl9,10. Organizm bardzo szybko rozklada ten lek, dlatego tez skutki kazdej dawki nie utrzymuja sie dlugo. Ma on silne dzialanie przeciwbólowe, ale przy jego stosowaniu istnieje tez wieksze prawdopodobienstwo spowolnienia oddychania, dlatego trzeba je uwaznie kontrolowac. W przypadku okolo jednej na sto kobiet stosujacych remifentanyl w postaci PCIA konieczne moze byc przerwanie podawania tego srodka, poniewaz oddech zostaje spowolniony zbyt mocno11. Na tyle mocne spowolnienie oddechu, by stanowilo to powazny problem, wystepuje rzadko12.

Remifentanil w postaci PCIA ma bardzo maly wplyw na dziecko.

9 Volmanen P, Akural E, Raudaskoski T, Ohtonen P, Alahuhta S. Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2005; 49: 453-458.

10 Volikas I, Butwick A. Maternal and neonatal side effects of remifentanil PCA. British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 504-509.

11. Lavand'homme P, Roelants F. Patient-controlled intravenous analgesia as an alternative to epidural analgesia during labor: questioning the use of the short-acting opioid remifentanil. Survey in the French part of Belgium (Wallonia and Brussels). Acta Anaesthesiologica Belgica 2009; 60: 75-82

12. Muchatuta NA, Kinsella M. Remifentanil for labour analgesia: time to draw breath? Anaesthesia 2013;
68: 231–235.

Czym jest znieczulenie zewnatrzoponowe (epidural)?

Znieczulenie zewnatrzoponowe to najbardziej zlozona metoda usmierzania bólu i podaje ja anestezjolog. Anestezjolog (anestetysta) to lekarz specjalizujacy sie w podawaniu srodków przeciwbólowych oraz znieczulaniu pacjentów i opieka nad nimi podczas operacji. Znieczulenie do zabiegu operacyjnego moze zostac podane w postaci znieczulenia ogólnego (general anaesthesia), znieczulenia zewnatrzoponowego (epidural) lub znieczulenia rdzeniowego (czyli podpajeczynówkowego – spinal). Wiecej informacji na temat tych typów znieczulenia do ciecia cesarskiego znajduje sie w zestawieniu informacji zatytulowanym „Caesarean section FAQ’s” (Ciecie cesarskie – czesto zadawane pytania).

Znieczulenie zewnatrzoponowe – podstawowe informacje

• Znieczulenie zewnatrzoponowe to najskuteczniejsza metoda usmierzania bólu.
• Aby podac znieczulenie zewnatrzoponowe, anestezjolog wprowadza specjalna igle do dolnej czesci pleców pacjenta, a nastepnie za jej pomoca w poblize nerwów do kregoslupa wprowadza cewnik (bardzo cienka plastikowa rurke). Igla zostaje nastepnie wyciagnieta i pozostaje sam cewnik, przez który podczas porodu podawany jest srodek znieczulajacy. Srodkiem znieczulajacym do znieczulenia zewnatrzoponowego moze byc srodek do blokady miejscowej (znieczulajacy nerwy), niewielkie dawki opioidów lub polaczenie obu tych srodków.
• Uzyskanie pelnych efektów znieczulenia zewnatrzoponowego moze zajac 40 minut (wlaczajac czas potrzebny na wprowadzenie cewnika i rozpoczecie dzialania srodków przeciwbólowych).
• Znieczulenie zewnatrzoponowe nie powinno powodowac sennosci ani nudnosci.
• Znieczulenie zewnatrzoponowe zwieksza prawdopodobienstwo koniecznosci uzycia przez poloznika próznociagu (specjalnej nakladki ssacej zakladanej na glówke plodu) lub kleszczy do wydobycia dziecka.
• Przy znieczuleniu zewnatrzoponowym istnieje zazwyczaj mozliwosc podania dodatkowej ilosci srodka znieczulajacego do usmierzenia bólu w razie koniecznosci uzycia próznociagu, kleszczy lub porodu w drodze ciecia cesarskiego.
• Znieczulenie zewnatrzoponowe nie ma prawie zadnego wplywu na dziecko.

Czym jest znieczulenie rdzeniowe (spinal) i laczone znieczulenie rdzeniowo-zewnatrzoponowe (combined spinal-epidural, CSE)?

Czas oczekiwania na rozpoczecie dzialania znieczulenia zewnatrzoponowego jest stosunkowo dlugi, szczególnie jezeli zostalo ono podane pózno w trakcie porodu. Jezeli jednak leki przeciwbólowe podane zostana bezposrednio do przestrzeni podpajeczynówkowej otaczajacej nerwy rdzeniowe, zaczynaja one dzialac znacznie szybciej. Tego rodzaju znieczulenie okreslane jest znieczuleniem rdzeniowym lub podpajeczynówkowym (spinal). W przeciwienstwie do znieczulenia zewnatrzoponowego, znieczulenie rdzeniowe podawane jest w postaci jednego zastrzyku, bez wprowadzania cewnika. Jezeli podczas podania znieczulenia rdzeniowego jednoczesnie wprowadzony zostaje cewnik, taki zabieg nazywany jest laczonym znieczuleniem rdzeniowo-zewnatrzoponowym (combined spinal-epidural).

W niektórych szpitalach laczone znieczulenie rdzeniowo-zewnatrzoponowe podawane jest prawie kazdej kobiecie pragnacej zamiast znieczulenia zewnatrzoponowego otrzymac silny srodek przeciwbólowy. W innych szpitalach laczone znieczulenie rdzeniowo-zewnatrzoponowe stosowane jest wylacznie w przypadku niewielkiej liczby pacjentek.

Czy kazdy moze otrzymac znieczulenie zewnatrzoponowe?

Znieczulenie zewnatrzoponowe mozna podac prawie kazdemu pacjentowi, choc nalezy pamietac, ze pewne problemy zdrowotne (np. rozczep kregoslupa tylny, przebyte operacje pleców lub problemy z krzepnieciem krwi) moga oznaczac, ze w danym przypadku zastosowanie tego rodzaju znieczulenia moze nie byc mozliwe. Informacji w tej kwestii najlepiej zasiegnac odpowiednio wczesniej przed porodem. Jezeli poród jest skomplikowany lub dlugi, polozna badz poloznik moze zasugerowac podanie znieczulenia zewnatrzoponowego celem pomocy rodzacej lub dziecku.

W przypadku osób otylych podanie znieczulenia zewnatrzoponowego moze byc trudniejsze i trwac dluzej. Niemniej po jego wprowadzeniu i rozpoczeciu dzialania rodzaca moze korzystac ze wszystkich korzysci, jakie ono przynosi.

Na czym polega procedura podania znieczulenia zewnatrzoponowego (epidural)?

Najpierw do zyly na rece lub ramieniu wprowadza sie kaniule (cienka plastikowa rurke), przez która zazwyczaj podaje sie rodzacej takze dozylny wlew kroplowy (kroplówke). Kroplówka podczas porodu moze byc konieczna z innych wzgledów, np. do podania leku majacego na celu przyspieszenie akcji porodowej lub w przypadku wystapienia mdlosci. Nastepnie polozna prosi pacjentke o skulenie sie w pozycji lezacej na boku lub pochylenie w pozycji siedzacej do przodu, a anestezjolog przeciera jej plecy srodkiem antyseptycznym i znieczula miejscowo skóre (robiac zastrzyk), dzieki czemu podanie znieczulenia zewnatrzoponowego zazwyczaj nie jest specjalnie bolesne. Nastepnie w poblize nerwów w kregoslupie wprowadzony zostaje cewnik. Podczas tej procedury anestezjolog musi zachowac ostroznosc, aby nie przebic opony z plynem otaczajacym rdzen kregowy, poniewaz moze to spowodowac pózniejszy ból glowy. Z tego powodu wazne jest, by podczas wprowadzania przez anestezjologa cewnika rodzaca pozostala bez ruchu, ale pózniej, po przymocowaniu cewnika tasma, moze znów zaczac sie ruszac. Przez zalozony cewnik rodzacej podawane sa srodki przeciwbólowe.

Jak dlugo trzeba czekac, aby znieczulenie zewnatrzoponowe zaczelo dzialac?

Proces podania znieczulenia zewnatrzoponowego trwa zazwyczaj okolo 20 minut, a efekty zaczyna ono przynosic po kolejnych 20 minutach. Po podaniu znieczulenia (zanim zacznie ono dzialac w pelni) polozna regularnie sprawdza cisnienie krwi rodzacej. Anestezjolog sprawdza zazwyczaj, czy srodek znieczulajacy dziala na wlasciwe nerwy, spryskujac brzuch i nogi rodzacej zimnym sprayem lub przykladajac tam kostki lodu i pytajac, jak intensywne jest uczucie zimna. Zdarza sie, ze znieczulenie zewnatrzoponowe nie dziala skutecznie od pierwszego razu, dlatego anestezjolog musi je wyregulowac, a czasem nawet wyjac cewnik i wprowadzic go ponownie.

Co mozna zrobic po zalozeniu cewnika, aby znieczulenie zewnatrzoponowe nie przestawalo dzialac?

Za pomoca cewnika w czasie porodu rodzacej mozna podawac dodatkowe dawki srodków przeciwbólowych: w postaci szybkiego zastrzyku (tzw. top-up), przy uzyciu pompy zapewniajacej wolny, staly przeplyw srodka, badz tez za pomoca pompy do samodzielnie kontrolowanego znieczulenia zewnatrzoponowego (patient-controlled epidural analgesia, PCEA). Pompa do PCEA umozliwia rodzacej samodzielne aplikowanie dawek srodka przeciwbólowego wtedy, gdy jest to jej potrzebne, za pomoca guzika, w który wyposazona jest pompa.

W wiekszosci szpitali dostepna jest zazwyczaj tylko jedna (czasem dwie) z powyzszych metod uzupelniania znieczulenia zewnatrzoponowego.

Po kazdej dodatkowej dawce znieczulenia zewnatrzoponowego polozna regularnie bada cisnienie krwi rodzacej, tak jak mialo to miejsce po podaniu pierwszej dawki tego znieczulenia.

Czym jest „ruchome” znieczulenie zewnatrzoponowe?

O ruchomym znieczuleniu zewnatrzoponowym mówimy wtedy, gdy bóle porodowe zostaja zlagodzone, ale pacjentka zachowuje czucie w dolnej czesci ciala, a jej nogi nie robia sie slabe. Stopnia znieczulenia zewnatrzoponowego nie da sie precyzyjnie wyregulowac, co oznacza, ze jezeli rodzaca pragnie zachowac w momencie narodzin dziecka pewien stopien czucia, istnieje ryzyko, ze podczas porodu bedzie takze doznawac pewnego dyskomfortu.

Jaki wplyw na dziecko ma znieczulenie zewnatrzoponowe?

Podanie matce znieczulenia zewnatrzoponowego nie powinno miec wplywu na stan dziecka w momencie narodzin13 – w przypadku noworodków, których matki otrzymaly znieczulenie zewnatrzoponowe istnieje nawet mniejsze prawdopodobienstwo obecnosci kwasu we krwi14. Otrzymanie znieczulenia zewnatrzoponowego w zaden sposób nie utrudnia karmienia piersia15.

13. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, wyd. 4. Nr artykulu: CD000331. Data wydania: 10.1002/14651858.CD000331.pub2.

14 Reynolds F, Sharma S, Seed PT. Analgesia in labour and funic acid-base balance: a meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2002; 109: 1344-1353.

15. Wilson MJA, MacArthur C, Cooper, GM, Bick D, Moore PAS, Shennan A. Epidural Analgesia and breastfeeding: a randomised controlled trial of epidural techniques with and without fentanyl and a non-epidural comparison group. Anaesthesia 2010 65: 145-153.

W jaki sposób znieczulenie zewnatrzoponowe moze zapewnic mi komfort podczas operacji?

W razie koniecznosci wykonania ciecia cesarskiego czesto zamiast znieczulenia ogólnego podawane jest znieczulenie zewnatrzoponowe. W takim wypadku za pomoca cewnika do znieczulenia zewnatrzoponowego podawany jest silny srodek znieczulajacy lokalnie, który na czas operacji znieczuli dolna polowe ciala. Zarówno dla matki, jak i dla dziecka jest to procedura bezpieczniejsza niz znieczulenie ogólne. Sporadycznie zdarza sie, ze znieczulenie zewnatrzoponowe nie dziala wystarczajaco skutecznie, aby mozliwe bylo zastosowanie go do ciecia cesarskiego. Zdarza sie to srednio u jednej na 20 pacjentek. Jezeli do tego dojdzie, konieczne moze byc podanie dodatkowo innego srodka znieczulajacego, np. znieczulenia rdzeniowego lub ogólnego.

W razie koniecznosci wykonania ciecia cesarskiego u rodzacej, u której nie zostal zalozony cewnik do znieczulenia zewnatrzoponowego, podawane jest zazwyczaj znieczulenie rdzeniowe, jednak dawka zastosowanego srodka znieczulajacego lokalnie jest wyzszej niz dawka znieczulenia rdzeniowego do lagodzenia bólów porodowych.

Wiecej informacji na temat znieczulenia zewnatrzoponowego i rdzeniowego do ciecia cesarskiego znajduje sie w zestawieniu informacji zatytulowanym „Caesarean section FAQ’s” (Ciecie cesarskie – czesto zadawane pytania).

Czy znieczulenie zewnatrzoponowe zwiekszy ryzyko koniecznosci wykonania ciecia cesarskiego lub pózniejszego wystapienia bólu pleców?

Znieczulenie zewnatrzoponowe nie zwieksza ryzyka koniecznosci wykonania ciecia cesarskiego; nie zwieksza tez ono ryzyka wystapienia dlugotrwalego bólu pleców. Ból pleców to w czasie ciazy powszechna dolegliwosc, która czesto doskwiera równiez przez pewien czas po porodzie. Miejsce po znieczuleniu zewnatrzoponowym moze byc tkliwe uciskowo – co w rzadkich przypadkach moze utrzymywac sie przez kilka miesiecy, ale nie istnieje wieksze ryzyko dlugotrwalego bólu pleców13,16.

13. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, wyd. 4. Nr artykulu: CD000331. Data wydania: 10.1002/14651858.CD000331.pub2.

16 Russell R, Dundas R, Reynolds F. Long term backache after childbirth: prospective search for causative factors. British Medical Journal 1996; 312: 1384-1388.

Jakie jest ryzyko zwiazane ze znieczuleniem zewnatrzoponowym?

• U jednej na 100-200 kobiet, które otrzymaly znieczulenie zewnatrzoponowe moze wystapic ból glowy (link ).
• Do trwalego uszkodzenia nerwu podczas znieczulenia zewnatrzoponowego dochodzi bardzo rzadko (nerve damage FAQ link) (u ok. jednej na 24 tys. osób).
• Znieczulenie zewnatrzoponowe moze nie zlagodzic bólów porodowych wystarczajaco dobrze i konieczne moze byc zastosowanie innych metod usmierzania bólu (u ok. jednej na 8 pacjentek).
• Znieczulenie zewnatrzoponowe zwieksza prawdopodobienstwo koniecznosci uzycia kleszczy do wydobycia dziecka.
• Przy zastosowaniu znieczulenia zewnatrzoponowego drugi etap porodu (faza pelnego rozwarcia szyjki) jest dluzszy i wieksze jest prawdopodobienstwo koniecznosci podania leków (oksytocyny) do zwiekszenia sily skurczów.
• Znieczulenie zewnatrzoponowe zwieksza ryzyko wystapienia niskiego cisnienia krwi.
• W czasie dzialania znieczulenia zewnatrzoponowego nogi moga sprawiac wrazenie slabych.
• Oddawanie moczu moze byc trudniejsze i konieczne moze byc zalozenie do pecherza cewnika celem odprowadzania moczu.
• Znieczulenie zewnatrzoponowe moze wywolywac swedzenie.
• U rodzacej moze wystapic niewielka goraczka.

Dlaczego znieczulenie zewnatrzoponowe moze powodowac ból glowy?

U okolo jednej na sto kobiet otrzymujacych znieczulenie zewnatrzoponowe dochodzi do przebicia igla podczas zabiegu opony otaczajacej rdzen kregowy (jest to tzw. dural puncture). Jezeli do tego dojdzie, u pacjentki moga wystapic silne bóle glowy, które nieleczone moga trwac klika dni lub tygodni. W razie wystapienia silnego bólu glowy nalezy zwrócic sie o porade do anestezjologa, który poinformuje o dostepnych rodzajach leczenia (blizsze informacje na ten temat znajduja sie w broszurce zatytulowanej „Post dural puncture” – Popunkcyjne bóle glowy).
Pismiennictwo

1. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. 2007 RCOG Press, London.
2. Waldenstrom U, Nilsson CA. Experience of childbirth in birth center care. A randomised controlled study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1994; 73: 547-554.
3. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, wyd. 3. Nr artykulu: CD003766. Data wydania: 10.1002/14651858.CD003766.
4. Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, wyd. 2. [DOI:10.1002/14651858.CD000111.pub3]
5. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, wyd. 4. Nr artykulu: CD003521. Data wydania: 10.1002/14651858.CD003521.pub2.
6. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:968-972.
7. Tuckey JP1, Prout RE, Wee MY Prescribing intramuscular opioids for labour analgesia in consultant-led maternity units: a survey of UK practice. Int J Obstet Anesth. 2008 Jan;17(1):3-8. Epub 2007 Nov 5.
8. Wee MYK, Tuckley JP, Thomas P, Bernard S and Jackson D. The IDvIP trial: A two centre double blind randomised controlled tril comparing i.m. diamorphine and i.m. pethidine for labour. International Journal of Obstetric Anaesthesia. 2012;21(S1) S15.
9. Volmanen P, Akural E, Raudaskoski T, Ohtonen P, Alahuhta S. Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2005; 49: 453-458.
10. Volikas I, Butwick A. Maternal and neonatal side effects of remifentanil PCA. British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 504-509.
11. Lavand'homme P, Roelants F. Patient-controlled intravenous analgesia as an alternative to epidural analgesia during labor: questioning the use of the short-acting opioid remifentanil. Survey in the French part of Belgium (Wallonia and Brussels). Acta Anaesthesiologica Belgica 2009; 60: 75-82
12. Muchatuta NA, Kinsella M. Remifentanil for labour analgesia: time to draw breath? Anaesthesia 2013; 68: 231–235.
13. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, wyd. 4. Nr artykulu: CD000331. Data wydania: 10.1002/14651858.CD000331.pub2.
14. Reynolds F, Sharma S, Seed PT. Analgesia in labour and funic acid-base balance: a meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2002; 109: 1344-135310A.
15. Wilson MJA, MacArthur C, Cooper, GM, Bick D, Moore PAS, Shennan A. Epidural Analgesia and breastfeeding: a randomised controlled trial of epidural techniques with and without fentanyl and a non-epidural comparison group. Anaesthesia 2010 65: 145-153.
16. Russell R, Dundas R, Reynolds F. Long term backache after childbirth: prospective search for causative factors. British Medical Journal 1996; 312: 1384-1388.
17. Holdcroft A, Gibberd FB, Hargrove RL, Hawkins DF, Dellaportas CI. Neurological complications associated with pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1995; 75: 522-526.
18. Jenkins K, Baker AB. Consent and anaesthetic risk. Anaesthesia 2003; 58: 962-984.
19. Jenkins JG, Khan MM. Anaesthesia for Caesarean section: a survey in a UK region from 1992 to 2002. Anaesthesia 2003; 58: 1114-1118.
20. Jenkins JG. Some immediate serious complications of obstetric epidural analgesia and anaesthesia: a prospective study of 145,550 epidurals. International Journal of Obstetric Anesthesia 2005; 14: 37-42.
21. Reynolds F. Infection a complication of neuraxial blockade. International Journal of Obstetric Anesthesia 2005; 14: 183-188.
22. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/anesthesia. Anesthesiology 2006; 105: 394-399.
23. Rice I, Wee MYK, Thomson K. Obstetric epidurals and chronic adhesive arachnoiditis. British Journal of Anaesthesia 2004; 92: 109-120.
24. Major complications of central neuraxial block: Report on the 3rd National Audit project of the Royal College of anaesthetist. 2009. RCOA

Niniejszy dokument zostal opracowany przez podkomitet ds. informacji dla matek (Information for Mothers Subcommittee) stowarzyszenia anestezjologów polozniczych Obstetric Anaesthetists’ Association.

W sklad podkomitetu wchodza nastepujace osoby:
dr Purva Makani (przewodniczaca)
dr Ian Wrench (sekretarz)
Shaheen Chaudhry (przedstawiciel konsumentów)
dr Mary Mushambi (specjalista anestezjolog)
dr Claire Candelier (przedstawiciel Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)
Gail Johnson (przedstawiciel Royal College of Midwives)
dr Hilary Swales (specjalista anestezjolog)
Smriti Singh (czlonek niebedacy specjalista)

Pragniemy podziekowac poprzedniemu podkomitetowi za prace wlozona w opracowanie wczesniejszych wersji tego dokumentu.

• Na naszej stronie internetowej mozna znalezc informacje na temat znieczulenia do ciecia cesarskiego i inne opracowania, a takze ich tlumaczenia na szereg innych jezyków oraz karty z przydatnymi wyrazeniami w róznych jezykach.
• Informacje na temat sposobów lagodzenia bólu w czasie porodu mozna uzyskac od nastepujacych organizacji:
• National Childbirth Trust, na stronie www.nct.org.uk oraz
• Midwives Information and Resource Service (MIDIRS), na stronie www.infochoice.org.
• Przy wspólpracy z Royal College of Anaesthetists opracowalismy takze inne zestawienia informacji na temat znieczulenia zewnatrzoponowego, w tym dokument zatytulowany „Headache after an epidural or spinal anaesthetic” (Ból glowy po znieczuleniu zewnatrzoponowym lub rdzeniowym) oraz „Nerve damage associated with a spinal or epidural injection” (Uszkodzenie nerwu w zwiazku z podaniem znieczulenia rdzeniowego lub zewnatrzoponowego). Sa one dostepne do pobrania na stronie: www.rcoa.ac.uk/docs/hesa.pdf lub: www.rcoa.ac.uk/docs/nerve-spinal.pdf.

Sekretariat OAA:
Telefon: 020 76318883
E-mail: secretariat@oaa-anaes.ac.uk
Strona internetowa: www.labourpains.com

Obstetric Anaesthetists’ Association 2013

wydanie 4, lipiec 2013

Pragniemy podziekowac stowarzyszeniu charytatywnemu Translators without Borders za przetlumaczenie niniejszych informacji

Zagrozenia zwiazane ze stosowaniem znieczulenia zewnatrzoponowego lub rdzeniowego podczas porodu

Informacje dostepne w opublikowanych opracowaniach nie zawieraja precyzyjnych danych na temat